Nel 1988 l’International Headache Society ha identificato i seguenti criteri per definire la cefalea cronica di tipo tensivo: cefalea per 15 o più giorni al mese (180 giorni l’anno) per almeno 6 mesi; dolore bilaterale, di tipo costrittivo o trafittivo, di intensità media o moderata, che non impedisce l’attività e che non è aggravato da uno sforzo fisico normale, presenza di non più di uno dei seguenti segni (nausea, foto o fonofobia), assenza di vomito. La cefalea cronica di tipo tensivo deve essere distinta da altre cause di cefalea cronica (per esempio emicrania, cefalea indotta da analgesici). Al contrario, la cefalea tensiva episodica può durare da 30 minuti a 7 giorni e compare per meno di 180 giorni l’anno. Termini basati su meccanismi presunti (cefalea da contrazione muscolare, cefalea tensiva) non sono definiti operativamente e i vecchi studi che li hanno usati potrebbero avere incluso pazienti con altri tipi di cefalea. Il maggiore ostacolo nello studio della cefalea cronica di tipo tensivo è costituito dalla mancanza di una qualsiasi caratteristica clinica o biologica tipica di questo disturbo che si sia dimostrata specifica o affidabile.

La prevalenza della cefalea cronica quotidiana in uno studio sulla popolazione generale negli Stati Uniti era 4,1%. La metà dei pazienti rispondeva ai criteri per la cefalea cronica di tipo tensivo. In uno studio condotto negli Stati Uniti su 2.500 studenti la prevalenza di cefalea cronica di tipo tensivo era 2%.La prevalenza era 2,5% in uno studio danese che ha incluso 975 soggetti.In una sottopopolazione di 312 anziani dello studio ILSA (Italian Longitudinal Study of Aging), con età media di 73 anni, il 2,6% accusava cefalea di tipo tensivo, associata a diabete e cardiopatia ischemica.

La cefalea di tipo tensivo prevale nelle donne (65% dei casi in una ricerca epidemiologica).I sintomi iniziano prima dei 10 anni nel 15% della popolazione con cefalea cronica di tipo tensivo. La prevalenza diminuisce con l’età. Nel 40% dei casi si riscontra familiarità per cefalea di qualsiasi tipo.

Il disturbo diminuisce con l’età

Trattamenti farmacologici

Studi randomizzati piccoli e di breve durata hanno riscontrato un beneficio dell’amitriptilina rispetto al placebo nel trattamento della cefalea cronica di tipo tensivo. Abbiamo trovato prove insufficienti sull’efficacia di altri antidepressivi triciclici, degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o delle benzodiazepine rispetto a placebo o altri trattamenti. L’uso regolare di benzodiazepine è spesso associato a effetti avversi.

EFFETTI POSITIVI Antidepressivi triciclici vs placebo: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 1994, 2 studi randomizzati), una revisione non sistematica (pubblicata nel 1997, 4 studi randomizzati),e altri 2 studi randomizzati. Sei degli 8 studi hanno valutato specificamente l’amitriptilina. Tutti e 6 presentavano difetti dal punto di vista metodologico  La durata del trattamento andava da 4 a 32 settimane. Le dosi di amitriptilina variavano da 10 a 150 mg al giorno. Nei vari studi la valutazione degli esiti variava notevolmente. I 3 studi di migliore qualità metodologica hanno riscontrato un miglioramento significativo della frequenza e della durata della cefalea con amitriptilina. Gli altri studi hanno riportato risultati contrastanti. Inibitori della ricaptazione della serotonina vs triciclici o placebo: Abbiamo trovato uno studio randomizzato che non ha riscontrato un’efficacia significativamente superiore del citalopram rispetto al placebo per quanto riguarda durata, frequenza e gravità della cefalea.Lo studio ha inoltre osservato miglioramenti significativamente maggiori con amitriptilina rispetto a citalopram per quanto riguarda durata, frequenza e gravità della cefalea. Assunzione regolare di analgesici: Non abbiamo trovato alcuno studio randomizzato (vedi commento). Benzodiazepine: Non abbiamo trovato revisioni sistematiche ma 2 studi randomizzati. Il primo, di piccole dimensioni (16 soggetti), ha trovato che il trattamento con diazepam induceva un modesto miglioramento in 12 settimane rispetto al placebo.Lo studio non ha specificato la dose di diazepam impiegata e non ha utilizzati i criteri dell’International Headache Society. Anche l’altro studio (con disegno crossover, 62 soggetti), che ha confrontato alprazolam (0,25 mg 3 volte al giorno) e placebo per 16 settimane, ha riscontrato un lieve miglioramento a breve termine (P<0,05).Quattordici soggetti non hanno completato lo studio; tra questi, 6 lo hanno abbandonato prima che iniziasse. Non è riportato se l’analisi sia stata condotta secondo il principio dell’intenzione al trattamento.

EFFETTI NEGATIVI Antidepressivi triciclici: Uno studio ha trovato un’aumentata frequenza di secchezza della bocca (54% con amitriptilina 75 mg al giorno vs 17% con placebo, P<0,05), sonnolenza (62% vs 27%, P<0,05), e incremento ponderale (16% vs 0%, P<0,05). Analoghi risultati sono stati riscontrati per l’amitriptilina e altri antidepressivi triciclici.Inibitori della ricaptazione della serotonina: Quattro su 8 soggetti che hanno assunto fluvoxamina in un uno studio di coorte hanno accusato nausea transitoria, 2 anoressia e 3 irritabilità.[23] Assunzione regolare di analgesici: Non abbiamo trovato studi randomizzati ma una revisione sistematica di 29 studi osservazionali (2.612 soggetti). L’uso regolare di analgesici (2-3 volte la settimana) in soggetti con cefalea episodica era associato a cefalea cronica e a riduzione dell’efficacia della terapia profilattica. Molti pazienti, ma non tutti, sono migliorati nel giro di 1-6 mesi dopo la sospensione del trattamento sistematico degli attacchi acuti (il 73% dei 1.101 soggetti, dei quali non tutti soffrivano di cefalea cronica di tipo tensivo). Benzodiazepine: Tra gli effetti negativi associati alle benzodiazepine, rilevati in studi condotti per valutare altre indicazioni, vi sono l’aumento del rischio per incidenti stradali, cadute e fratture, intossicazioni mortali, depressione, assuefazione, riduzione dello stato funzionale, riduzione dell’attività cognitiva, confusione, comportamento bizzarro e amnesia.

COMMENTO Gli studi erano in gran parte di dimensioni ridotte e di breve durata, e usavano differenti misure di prognosi. Non tutti gli studi hanno escluso soggetti che utilizzavano in modo continuativo analgesici. La qualità metodologica degli studi spesso non era conforme alle indicazioni attuali dell’International Headache Society. Anche gli studi osservazionali sono di difficile interpretazione. Uno studio di coorte ha trovato che la fluvoxamina era significativamente efficace ma la popolazione reclutata non era randomizzata e quella rispondente al placebo era stata esclusa prima dell’inizio degli studi.Le prove a disposizione sostengono che la profilassi con amitriptilina è probabilmente più efficace dell’uso abituale di analgesici. Non è chiaro se le benzodiazepine da sole possano favorire lo sviluppo di una cefalea quotidiana, ma il beneficio modesto riscontrato nei 2 piccoli studi descritti non prevale sul rischio di dipendenza in seguito a un loro uso prolungato.

Terapia di rilassamento e biofeedback elettromiografico

Non abbiamo trovato prove convincenti sull’efficacia del biofeedback elettromiografico o delle tecniche di rilassamento.

EFFETTI POSITIVI Abbiamo trovato 2 revisioni sistematiche (data della ricerca 1994 e non riportata, che non hanno distinto studi randomizzati e studi osservazionali. La valutazione degli articoli inclusi nelle revisioni ha portato all’identificazione di 10 studi randomizzati rilevanti  Abbiamo trovato uno studio randomizzato successivo. Gli studi randomizzati erano in genere di qualità modesta e includevano diverse tecniche di biofeedback elettromiografico e di rilassamento.Non è possibile trarre conclusioni affidabili. Un ampio studio randomizzato ha incluso sia soggetti con cefalea cronica di tipo tensivo sia soggetti con emicrania, e non ha fornito analisi secondo il principio dell’intenzione al trattamento.

EFFETTI NEGATIVI Non abbiamo trovato effetti avversi del biofeedback elettromiografico o della terapia di rilassamento.

COMMENTO La terapia di rilassamento e il biofeedback richiedono personale addestrato e parecchio tempo.

Una revisione sistematica di 3 piccoli studi randomizzati e uno studio randomizzato successivo hanno trovato prove insufficienti sull’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale rispetto a nessun trattamento nel ridurre l’intensità della cefalea cronica di tipo tensivo.

EFFETTI POSITIVI Terapia cognitivo-comportamentale vs placebo: Abbiamo trovato una revisione sistematica[11] e uno studio randomizzato successivo.[ La revisione (data della ricerca 1994, 3 piccoli studi randomizzati) ha rilevato miglioramenti più marcati con terapia cognitivo-comportamentale rispetto a nessun trattamento, trattamento simulato o assenza dell’assistenza abituale. Lo studio successivo (203 adulti con cefalea cronica di tipo tensivo) ha confrontato 4 tipi di intervento: terapia cognitivo-comportamentale (terapia di rilassamento e coping cognitivo), antidepressivi (amitriptilina fino a 100 mg al giorno o nortriptilina fino a 75 mg al giorno), terapia cognitivo-comportamentale più antidepressivi e placebo. Lo studio ha trovato che rispetto al placebo la terapia cognitivo-comportamentale riduceva in maniera significativa i punteggi degli indici di cefalea dopo 6 mesi (differenza media pesata 0,79 U, limiti di confidenza al 95% da 0,30 U a 1,28 U; P<0,01), ma ha riscontrato un aumento non significativo della frequenza di miglioramenti importanti dal punto di vista clinico (riduzione di almeno il 50% dei punteggi degli indici di cefalea: 17/49 con terapia cognitivo-comportamentale, 35%, vs 14/48 con placebo, 29%; rischio relativo 1,19, limiti di confidenza al 95% da 0,66 a 2,13). Terapia cognitivo-comportamentale vs altri trattamenti: La revisione ha trovato altri 9 studi di confronto tra tecniche di rilassamento e/o di biofeedback elettromiografico e terapia cognitiva da sola (2 studi) o in associazione con tecniche di rilassamento o biofeedback (7 studi). Gli studi non hanno fornito risultati conclusivi.Terapia cognitivo-comportamentale vs antidepressivi: Non abbiamo trovato revisioni sistematiche, ma uno studio randomizzato (203 adulti con cefalea cronica di tipo tensivo) che ha confrontato terapia cognitivo-comportamentale (terapia di rilassamento e coping cognitivo), antidepressivi (amitriptilina fino a 100 mg al giorno o nortriptilina fino a 75 mg al giorno) e terapia cognitivo-comportamentale più antidepressivi.Dopo 6 mesi lo studio non ha rilevato differenze significative tra terapia cognitivo-comportamentale e trattamento antidepressivo né per quanto riguarda i punteggi degli indici di cefalea (differenza media pesata -0,13 U, limiti di confidenza al 95% da -0,61 U a +0,35 U; P=0,58), né in termini di frequenza di miglioramenti importanti dal punto di vista clinico (riduzione di almeno il 50% dei punteggi degli indici di cefalea: 17/49 con terapia cognitivo-comportamentale, 35%, vs 20/53 con antidepressivi, 38%; rischio relativo 0,92, limiti di confidenza al 95% da 0,55 a 1,54).

EFFETTI NEGATIVI Non abbiamo trovato effetti avversi della terapia cognitivo-comportamentale.

COMMENTO Gli studi erano di piccole dimensioni, con gruppi che potevano includere anche solo 5 soggetti. Sebbene lo studio non incluso nella revisione abbia riscontrato una riduzione dei punteggi relativi agli indici di cefalea, non si è osservato un aumento convincente del numero di pazienti che avevano risposte rilevanti dal punto di vista clinico. Le prove sono troppo limitate per definire il ruolo della terapia cognitiva nella cefalea cronica di tipo tensivo.

Agopuntura

Un piccolo studio randomizzato non ha trovato prove che l’agopuntura sia più efficace del placebo in soggetti con cefalea di tipo tensivo episodica o cronica, ma le dimensioni dello studio erano troppo ridotte per escludere un effetto importante dal punto di vista clinico.

EFFETTI POSITIVI Non abbiamo trovato revisioni sistematiche, ma abbiamo identificato un piccolo studio randomizzato (47 soggetti con cefalea cronica di tipo tensivo, 21 soggetti con cefalea episodica) che ha confrontato un trattamento di 5 settimane di agopuntura rispetto ad agopuntura simulata non penetrativa. Lo studio non ha riscontrato differenze significative tra agopuntura e intervento simulato per quanto riguarda la frequenza di cefalea subito dopo la fine del trattamento (media 13,1 giorni al mese con agopuntura vs 16,6 giorni al mese con agopuntura simulata) o a 5 mesi di distanza (media 16,7 giorni al mese con agopuntura vs 17,2 giorni al mese con agopuntura simulata). Lo studio non ha osservato differenze significative nell’intensità del dolore misurata su una scala analogica visiva.

EFFETTI NEGATIVI Non sono stati riportati effetti avversi.

COMMENTO Lo studio era troppo piccolo per dimostrare o escludere una differenza importante dal punto di vista clinico.

Tossina botulinica

Due piccoli studi randomizzati non hanno trovato prove che la tossina botulinica rispetto a placebo determini un miglioramento dei sintomi in soggetti con cefalea cronica di tipo tensivo. La tossina botulinica può causare debolezza dei muscoli facciali e interferire con la deglutizione.

EFFETTI POSITIVI Non abbiamo trovato revisioni sistematiche, ma abbiamo identificato 2 studi randomizzati in doppio cieco che hanno confrontato l’iniezione intramuscolare pericraniale di tossina botulinica di tipo A e placebo in soggetti con cefalea cronica di tipo tensivo.Il primo studio (59 soggetti) non ha trovato differenze significative tra tossina botulinica e placebo in termini di sollievo dal dolore 8 settimane dopo la fine del trattamento (sollievo dal dolore >25% a 8 settimane: 54% con tossina botulinica vs 38% con placebo; limiti di confidenza al 95% non riportati; P>0,05). Anche il secondo studio, più piccolo (21 soggetti), non ha riscontrato differenze significative tra tossina botulinica e placebo per quanto riguarda intensità, durata e frequenza della cefalea a 4, 8 e 12 settimane.

EFFETTI NEGATIVI Il primo studio non ha rilevato differenze significative tra tossina botulinica e placebo.Dopo 4 settimane venivano riportati i seguenti sintomi: vertigini (1 soggetto con tossina botulinica vs 2 con placebo); dolore in sede di iniezione (1 soggetto con placebo vs 3 con tossina botulinica). A 8 settimane i sintomi erano scomparsi. La tossina botulinica può indurre debolezza dei muscoli facciali, difficoltà di deglutizione e disturbi sensitivi localizzati. Il secondo studio non ha riportato effetti avversi.

COMMENTO Gli studi erano troppo piccoli per escludere una differenza importante dal punto di vista clinico tra tossina botulinica e placebo.

Fonte Clinical Evidence