Definizione

La sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno è un’alterazione del respiro durante il sonno che causa frequenti risvegli, interruzione del sonno e ipossigenazione notturna. E’ associata a sonnolenza diurna, riduzione della vigilanza e delle funzioni cognitive e peggioramento della qualità della vita.

La diagnosi è posta quando una persona che di giorno manifesta tali sintomi ha un importante disturbo del respiro durante il sonno  rilevato dalla polisonnografia (studio del sonno, del respiro e dell’ossigenazione) o da altri esami. I criteri per la diagnosi di apnea nel sonno clinicamente importante non sono ancora stati stabiliti in modo rigoroso ma sono stati definiti per consenso.

Tali criteri si basano sul riscontro del disturbo identificato come numero di eventi respiratori anomali in un’ora di sonno (oppure per tutta la polisonnografia) o in un’ora a letto con un sistema di monitoraggio che non richiede la registrazione elettroencefalografica. Vi sono differenze nelle tecniche di misurazione e nei criteri usati: i criteri per l’ipopnea  possono includere o meno un’ipossiemia associata o il risveglio. I criteri variano in presenza di importanti eventi ostruttivi diversi da apnea  o ipopnea. Le apnee o ipopnee sono associate ad assenza o a riduzione di emissione di aria nonostante sforzi inspiratori normali o aumentati ma possono includere anche sforzi inspiratori ridotti. Molte persone sane, specialmente anziane, possono avere frequenti apnee e ipopnee.

I test diagnostici non sono del tutto sensibili e specifici. Per esempio un indice di apnea/ipopnea  di 5-20 episodi/ora è spesso usato per definire una sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno borderline o lieve, 20-35 per definire una forma moderata e più di 35 per definire una forma grave,  ma soggetti con sindrome di ostruzione delle vie aeree superiori  hanno un indice inferiore a 5 episodi/ora e molte persone anziane sane hanno un indice superiore a 5 episodi/ora.

Nel tentativo di ottenere un consenso internazionale sono stati proposti alcuni nuovi criteri, che tuttavia non sono stati universalmente adottati.Il test ultimo per definire una forma clinicamente significativa di sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno è la valutazione del miglioramento dei sintomi diurni dopo la correzione dei disturbi del respiro con il trattamento. Importanti disturbi del respiro nel sonno possono anche comparire senza apnee o ipopnee (sindrome da ostruzione delle vie aeree superiori).

In questa revisione i criteri per la sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno includono apnee e ipopnee causate dall’ostruzione delle prime vie aeree. Non vengono qui trattate le apnee centrali nel sonno e le sindromi associate a ipoventilazione nel sonno

Incidenza e prevalenza

In Nord America il Wisconsin Sleep Cohort Study (1.000 soggetti, età media 47 anni) ha riscontrato una prevalenza di indice di apnea/ipopnea maggiore di 5 episodi/ora nel 24% degli uomini e nel 9% delle donne e di sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno con indice superiore a 5 e sonnolenza eccessiva nel 4% degli uomini e nel 2% delle donne.

Vi sono differenze nei diversi paesi per quanto riguarda la presenza di sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno nella quale l’obesità è considerata un fattore determinante. Sono state rilevate anche differenze etniche nella prevalenza dopo aggiustamento per altri fattori di rischio. Pochi dati sono disponibili per i paesi in via di sviluppo. Uno studio condotto a Bologna ha stimato che tra gli uomini di età compresa tra i 30 e i 69 anni la prevalenza minima di sindrome delle apnee ostruttive è del 2,7%.

In un campione di donne tra i 40 e i 65 anni sono stati registrati più di 5 episodi di disturbo respiratorio all’ora nel 10,7% dei casi.

La sindrome delle apnee ostruttive è frequente anche nella popolazione pediatrica: uno studio condotto nell’Italia meridionale ha rilevato in bambini tra i 3 e gli 11 anni una prevalenza pari a circa l’1%.

Eziologia e fattori di rischio

Il punto di ostruzione delle prime vie aeree nella sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno è a livello della lingua, del palato molle o dell’epiglottide. I disturbi che predispongono sia alla stenosi delle prime vie aeree sia alla riduzione della loro stabilità (obesità, alcune anomalie cranio-facciali, anomalie delle corde vocali e ipertrofia tonsillare) sono state associate a un aumento di rischio di sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno. E’ stato valutato che un aumento dell’indice della massa corporea di 1 kg/m2 (3,2 kg per un soggetto alto 180 cm) porta a un aumento del 30% (limiti di confidenza al 95% da 13 a 20) del rischio relativo di sviluppare un disturbo del respiro nel sonno (indice di apnea/ipopnea >=5/ora) in un periodo di 4 anni.  Altre importanti associazioni comprendono l’età e il sesso (rapporto maschi/femmine 2:1); menopausa, familiarità, fumo e congestione nasale notturna sono fattori meno strettamente associati.

Prognosi

La prognosi a lungo termine dei soggetti con forme gravi di sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno non trattata è negativa per quanto riguarda qualità della vita, probabilità di incidenti stradali, ipertensione, malattie cardiovascolari e mortalità prematura. Tuttavia la prognosi, sia dei pazienti trattati sia di quelli non trattati, non è ancora definita con chiarezza. Le prove sono di qualità metodologica limitata per errori di selezione dei soggetti, follow up di breve durata, differenze di misurazione di fattori di confondimento (per esempio fumo, alcol e altri fattori di rischio cardiovascolare). L’uso molto comune dei trattamenti rende difficile la valutazione della prognosi dei pazienti non trattati. Studi osservazionali sostengono un’associazione causale tra sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno e ipertensione che aumenta di pari passo al peggioramento della sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno (odds ratio 1,21 per la forma lieve, 3,07 per la forma grave).  La sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive nel sonno aumenta il rischio di incidenti automobilistici da 3 a 7 volte; ] è inoltre associata a un aumento del rischio di morte prematura, malattie cardiovascolari e deterioramento cognitivo.

Finalità dell’intervento

Ridurre o eliminare i sintomi di sonnolenza diurna; migliorare la vigilanza e la qualità della vita; ridurre o eliminare l’aumento del rischio di incidenti stradali e di eventi cardiovascolari; migliorare l’accettazione del trattamento e ridurre gli effetti avversi.

Esiti

Sonnolenza diurna: Misure di valutazione soggettive e oggettive quali Epworth Sleepiness Scale, Multiple Sleep Latency Test e Maintenance of Wakefulness Test. Qualità della vita: Misure generali quali Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey e General Health Questionnaire; misure dell’umore quali Hospital Anxiety and Depression Scale, Beck Depression Inventory e Profile of Mood States; misure di energia e vitalità quali 36-item Short Form SF-36 Energy Scale, UWIST Mood Adjective Checklist e la scala di energia e vitalità Nottingham Health Profile. Strumento specifico per misurare la qualità della vita è il Functional Outcomes of Sleep Questionnaire. Valutazione cognitiva: Steer Clear, Trailmaking Test B, Digit Symbol Substitution, Paced Auditory Serial Addition-2 Second Timing. Mortalità e morbilità: Per esempio, incidenti stradali, ipertensione, ictus, insufficienza cardiaca e cardiopatia ischemica. Esiti intermedi: Misure del grado di disturbo del respiro notturno, quali il numero di apnee e ipopnee in un’ora (indice di apnea/ipopnea), frequenza del respiro, grado di frammentazione del sonno.