Il risk management??? Che cosa è? È il dazio delle cure  che un individuo  può pagare sotto forma di malattia o danno fisico permanente quando entra in ospedale ed affida la propria vita alla struttura dove esercitano diverse categorie professionali.La nascita della valutazione quotidiana del risk management avviene negli USA negli anni 70. Già prima era sensibilità comune considerare l’ingresso in ospedale un pericolo tanto da vietare ai bambini la visita ai parenti od amici ammalati!

Parlare di rischi derivanti dalle cure è sempre stato un tema delicato. I pazienti che si affidano alle cure mediche hanno una consapevolezza più o meno conscia che esse comportano alcuni pericoli.  Questa consapevolezza spesso viene messa a tacere perché è in conflitto con il concetto che le cure servono a guarire dalle malattie e non a creare problemi di salute. Tema delicato, quindi, per tutti i medici, angosciati dalla possibilità di commettere errori, causare danni ed essere chiamati davanti al giudice; per gli amministratori delle strutture sanitarie, che devono mettere in conto premi assicurativi sempre più elevati;delicato per gli assicuratori, che si trovano a dover gestire un settore tendenzialmente in perdita.

Soprattutto il tema è delicato per  professionisti ginecologi, ortopedici, anestesisti, chirurghi, medici dell’emergenza a causa dei rischi inerenti alla loro particolare specialità.

Il prestigioso BMJ (British Medical Journal) dedicò,  già nel 2000, una monografia (n. 7237) agli errori in sanità. In copertina – pensate -comparve un aereo abbattuto e lo slogan “ridurre gli errori e migliorare la sicurezza”. In quel periodo il  Ministero della Sanità Inglese, pubblicò due rapporti per capire gli errori in medicina ed indicare le procedure per evitarli.

Sbagliare è umano; perseverare è diabolico!

Le informazioni sulla sicurezza degli assistiti, le soluzioni adottate, la definizione di obiettivi nazionali ed i meccanismi per accertare i progressi fatti in questo campo, furono messi a disposizione dei cittadini sul sito www.npsa.org.uk. In Italia qualcosa di simile fu adottato dal Tribunale dei diritti del Malato attraverso il sito www.cittadinanzattiva.it che vi invito a consultare oggi più che mai.

Alla fine degli anni 90 il problema dei danni derivanti dalle cure mediche tornò alla ribalta con la pubblicazione del rapporto dell’Institute of Medicine intitolato: l’errore è umano.

Numeri da guerra.

Le ricerche epidemiologiche su errori e danni dell’inizio degli anni 90  segnalavano negli USA ogni anno

  • 1000000 di americani riportavano danni dovuti alle cure
  • 100000 americani morivano a causa di errori
  • 37,6 miliardi US$ erano spesi per errori e danni.

Nel Regno Unito le situazione non era migliore

  • 400 morti l’anno per malfunzionamento di apparecchiature mediche;
  • 1150 suicidi tra i pazienti psichiatrici in cura presso le strutture pubbliche;
  • 10000 persone che riferiscono danni da farmaci;
  • 28000 persone che denunciano il NHS per danni ricevuti nelle cure.
  • 400 milioni di sterline pagati ogni anno in risarcimenti
  • 2,4 miliardi di sterline per cause pendenti
  • 1 miliardo di sterline speso solo per le infezioni ospedaliere.

I ricercatori britannici misero l’accento sulla necessità di imparare dagli errori e di cercare l’origine dei danni non nel errore immediato ma nell’organizzazione. Creare una cultura organizzativa della sicurezza basata su un sistema di segnalazione capillare non solo dei danni, ma anche degli errori che non hanno causato danni e delle situazioni di “quasi errore”, ossia di quelle situazioni in cui fortuitamente l’errore non si è verificato, divenne un obbiettivo possente. La segnalazione doveva essere uniforme e capillare al fine di creare una cultura organizzativa per impedire gli errori a livello di sistema

Di chi è la responsabilità del danno?

I danni derivati da errori medici coinvolgono singoli individui, in tempi diversi, in ospedali diversi. Gli errori  commessi da una persona non è la sola responsabile dell’errore. E’soltanto l’ultimo anello di una catena che inizia con le decisioni manageriali. Una specie di catena Sant’Antonio!Gli studi condotti sugli anestesisti e sui medici delle unità intensive hanno molte analogie con il lavoro dei piloti di aviazione e degli operatori delle centrali nucleari. In tutti questi casi l’errore umano è  determinato da una serie di condizioni organizzative poco o per nulla controllabili da chi materialmente commette l’errore.

Ci sono due livelli:  “prima linea” e “piani alti” dell’organizzazione.

A livello della prima linea le condizioni di lavoro più a rischio sono:

1.  gli ambienti fortemente dinamici;

2. le troppe e diverse fonti di informazione;

3. il cambiamento frequente di obiettivi;

4. la scarsa chiarezza degli obiettivi;

5. l’utilizzo di informazioni indirette o riferite;

6. il passaggio rapido da situazioni di stress elevato a situazioni routinarie;

7. l’uso di tecnologie avanzate e complesse;

8. la coesistenza di priorità differenti;

9.  la presenza di più leader in competizione tra di loro.

A livello dei piani alti le condizioni che agiscono negativamente sulla “prima linea” sono:

1.  interazioni non ben regolate tra gruppi professionali diversi;

2. scarsa chiarezza del sistema delle regole;

3. compresenza di norme conflittuali;

4. cattiva progettazione dell’organizzazione;

5. scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza;

6. disinteresse per la qualità.

Cosa fare? Il primo passo della prevenzione è costituito dall’analisi della rischiosità di una situazione. Le tecniche classiche sono così elencate:

• analisi degli eventi e gli eventi “visibili” e della documentazione clinica. Identifica solo un numero limitato di eventi prefissati e riscontrabili (morte, riammissione, arreesto cardiaco, annullamento dell’intervento);

• segnalazione volontaria: è molto imprecisa per la presenza di diverse variabili (per esempio, obbligatorietà, incentivi, impegno del manaagement);

• ricerca degli “eventi-sentinella” (segnalazione obbligatoria alla Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations aCAHO), da parte delle strutture accreditate, di alcuni “eventi-sentinella” di errori o danni, iniziata nel 1995);

• riscontri computerizzati (esistenza di un sistema informativo adeguato);

• segnalazione integrata delle operazioni cliniche: precisa e utile, dipende dal clima organizzativo e dall’impegno del management, richiede anni di dati.

L’analisi degli eventi dannosi permette di identificare nella catena delle cure i “punti deboli” che sono responsabili di un danno identificato Tipico il danno da farmaci dove le cause possono essere molteplici e coinvolgono sia errori dei singoli sia difetti del sistema. Cause di errori prevenibili nella somministrazione dei farmaci sono:

• errato dosaggio in relazione al peso del paziente, specie in ambito pediatrico;

• farmaco prescritto prima di avere raggiunto la diagnosi;

• ignoranza da parte del paziente e del medico degli effetti collaterali e delle interazioni tra farmaci;

• medico non disponibile nel caso di incidenti gravi;

• medico che sottovaluta i segni di allarme;

• sottovalutazione da parte dei medici ambulatoriali della gravità dei pazienti dimessi precocemente dall’ospedale;

• mancata presa in considerazione dell’evoluzione della malattia;

• mancato avvertimento al paziente di interrompere l’assunzione in caso di sintomi specifici;

• confusione di effetti tossici con effetti collaterali normali;

• mancato coordinamento delle terapie tra curanti diversi;

• tempo limitato per discutere e spiegare la situazione al paziente;

• difficoltà di trattare malattie complesse nel territorio.

La strategia più semplice di prevenzione del danno è quella di rendere visibili gli errori mediante la moltiplicazione dei controlli o i controlli incrociati.

Una strategia più raffinata è costituita dalle modifiche di sistema quali la riduzione della complessità dei compiti ottenuta  eliminando tappe non necessarie, migliorando le informazioni, riducendo il numero delle opzioni e la durata dell’esecuzione, informando le procedure. Un’altra possibilità è rappresentata dal sistema informativo che consente l’uso di liste di controllo, di protocolli, di procedure scritte. Ancora la progettazione di barriere che permettano di evitare danni  semplicemente eliminando un farmaco pericoloso può ridurre i danni da farmaci.

La costruzione e il mantenimento di una cultura della sicurezza costituisce una buona garanzia di riduzione degli errori.

Come difendersi? Mai fidarsi dei TROMBONI.

Prima di affidarsi a qualche struttura consultare il Medico di Famiglia per capire  l’entità degli errori umani commessi nella struttura ma soprattutto le strategie messe in atto per evitarli in futuro.

Semplice?

ASSOLUTAMENTE NO!